El gerente del Hospital Universitario de Burgos (HUBU), Carlos Cartón, ha calificado como «inédita» la situación a la que se enfrenta este centro hospitalario tras saltar la noticia del fallecimiento de dos pacientes oncológicos mayores de 60 años por exceso de toxicidad al recibir una dosis de un fármaco seis veces mayor a la recomendada.
En total, cinco personas fueron medicadas con esta dosis: de los supervivientes, uno se encuentra hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), otro está hospitalizado en planta y un tercero ha sido dado de alta.
En la rueda de prensa de este martes, Cartón admitió que estos efectos adversos en los afectados se produjeron a raíz de un «error humano» en el servicio de farmacia del hospital de referencia burgalés. En concreto, un «error numérico» en la ficha de elaboración del fármaco —el patrón que rige cómo se debe preparar la dilución de un fármaco antes de ser suministrado— que derivó en un exceso de concentración. «Ha sido un problema de dilución [procedimiento para obtener concentraciones y dosis requeridas de medicamentos], no de la dosis prescrita», reiteró el gerente del HUBU.
¿Cómo es el protocolo de administración de fármacos en un hospital?
Una farmacéutica especialista en farmacia hospitalaria explica a RTVE Noticias cuáles son las fases a la hora de suministrar un fármaco a los pacientes oncológicos. «Un médico oncólogo o hematólogo prescribe el fármaco y la dosis a elaborar, la cual se dosifica en función de algunos parámetros del paciente, como pueden ser el peso o la talla, o de la analítica (si está bajo de defensas, tienen insuficiencia renal, etcétera)», explica. «Y el médico lo firma y queda registrado en un software«.
Previo a la prescripción médica, hay que crear una ficha técnica de ese medicamento: cómo preparar el fármaco. Y esto lo hace un farmacéutico del servicio de farmacia del hospital y hay una doble validación. Es en este punto de la cadena en el que, según el HUBU, se produjo el fallo, justo en el momento de rellenar la ficha de elaboración. Esta ficha queda registrada en el sistema informático que utiliza cada hospital. «Quizá no estaba bien registrado en el sistema», dice esta profesional sanitaria.
Luego, el farmacéutico debe realizar una doble validación de la prescripción: revisión de la dosis, de la indicación (para qué patología se va a utilizar) o de la analítica del paciente, entre otros parámetros. Y queda firmado.
Posteriormente, es también en el servicio de farmacia donde el personal de enfermería o técnicos de farmacia elaboran el fármaco según las instrucciones pautadas. Finalmente, es el servicio de enfermería de la planta donde se ubican los pacientes el que se encarga de administrar el tratamiento.
Juan Calleja 